新建区农村贫困人员健康扶贫政策

• 参保对象和条件

1.具有本区城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，应参加城乡居民基本医疗保险。（ 参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。）

2.外来经商和务工人员，以及其未成年子女在本区居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的，可以参加城乡居民基本医疗保险。

二、缴费标准

2017年度城乡居民参保的保费为每人150元/年（成年人与未成年人统一）。

个人缴费部分由政府全额负担人群

1、最低生活保障对象；2、重度残疾学生和儿童；3、丧失劳动能力的残疾人；4、低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人；5、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵；6、重点优抚对象；7、农村五保供养对象；8、城镇“三无”对象；9、孤儿；10、家庭整体参保的70周岁以上（含70周岁）老年人；11、其他建档立卡贫困人口；12、其它符合规定的人员。

三、参保时间

1.城乡居民基本医疗保险的保险年度为每年1月1日零时至12月31日24时。每年10月1日至12月31日为集中缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险保费的时间。

2.外出务工、经商的城乡居民个人参保缴费时间可根据实际情况延长至春节前后，但原则上不超过次年的3月底。自缴费之日起享受相关待遇。

3.新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险，但需在出生后六个月之内办理参保登记缴费手续。

4.对于当兵服役退伍，大学生毕业，服刑释放，职工停保，出国工作及留学生，外省户籍新迁入，低保资格取消等特殊人群在退伍、毕业、释放、停保、回国、迁入、取消之日起三个月内带相关证明参保。

城乡居民参保应当在缴费期限内缴纳城乡居民基本医疗保险费，缴费当期享受相应的医疗保险待遇。中断缴费参保后续保时需补缴中断期间个人应缴的基本医疗保险费，办理中断续保的时间仍为每年的最后一个季度。

缴费中断期间不能享受相应的医疗保险待遇，中断缴费的城乡居民按规定补缴费用后，自补缴费用的下一年度起享受医疗保险待遇。

四、参保流程及缴费

（一）城乡居民首次办理参保登记需提供的材料。

1.符合参保条件的本区户籍城乡居民应提供户口簿、身份证及其复印件；

    2.符合参保条件的外来经商、务工人员及其未成年子女提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证及其复印件、暂住证或用人单位及乡镇（街道）的证明；

3.个人自缴部分符合相关救助政策的城乡居民提供相关部门的证明、户口簿、身份证及其复印件；

   （二）城乡居民参保应在规定的期限内持规定的相关材料到相应的机构办理参保登记手续。

    1.城镇居民持所需要的材料到乡镇医保所或社区居委会登记；

    2.农村居民由所在村委会统一组织参保。由村委会安排，统一上门收集参保资料、审核、登记农村居民参保信息后，汇总报乡镇医疗保险经办机构审核，审核合格后由乡镇医疗保险经办机构及时将参保登记信息录入信息系统；

3.外来经商、务工人员及其未成年子女持所需要的材料到居住地所在的乡镇医保所或社区居委会登记办理参保，由乡镇医保所及时将参保登记信息录入信息系统；

4.通过审核参保登记后，城乡居民应该在规定的时限内办理缴费手续。

（1）城镇居民凭医疗保险卡或医疗保险个人编号到新建区及各乡镇的农业银行缴纳应由个人承担的医保费用；

（2）农村居民参保由村民小组负责以家庭为单位统一收缴个人应缴费用，并开具收款收据；村委会汇总各村民小组收缴的居民个人应缴费用及参保居民名单后报乡（镇）医保所；乡（镇）医保所系统审核比对，录入参保居民缴费信息后生成缴费通知单；村委会凭缴费通知单到指定的银行缴费后，银行出具进账单；村委会凭银行进账单到乡镇医保所开具行政事业单位资金往来结算票据；

五、医保待遇

本着整合后的城乡居民整体医疗水平待遇不降低的原则，医疗保险待遇水平较原城镇居民医疗保险、原新农合待遇均有了较大的提高。主要待遇有门诊统筹、门诊特殊慢性病、住院医疗、大病保险等待遇。

（一）普通门诊待遇

建立城乡居民基本医疗保险家庭个人账户门诊统筹制度，取消原城镇居民门诊家庭补助制度。家庭个人账户门诊统筹基金中按参保居民当年个人缴费标准的60%（不含城乡居民当年补缴的历年参保费用）划入门诊家庭个人账户（不含当年划定家庭个人账户后的参保的新生儿）。

参保居民家庭成员可共同申请，采取系统绑定的形式以参保居民户籍单位建立家庭个人账户门诊统筹，该户参保居民及其家庭成员之间可共同使用门诊家庭个人账户额度。

门诊家庭个人账户门诊统筹基金与住院统筹基金分别列账，专项管理。原城镇居民门诊家庭补偿金个人账户额度未用完的可继续使用，支付范围不变，可跨年度结转使用和继承。

参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用（一级医疗机构、乡镇医院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站）最高限额为60元/日，不设起付线，由家庭个人账户门诊统筹基金按60%的比例支付，每日限补偿一次，超出日最高限额部分不予支付。

乡镇卫生院（室）和社区卫生服务中心（站）一般诊疗费已申请家庭个人帐户门诊统筹基金按家庭年人均3次以内支付，未申请家庭个人帐户门诊统筹的由住院统筹基金按个人年度3次以内支付； 县级公立医院综合改革试点县门诊诊查费由住院统筹基金按有关文件规定标准支付。

参保居民发生的下列医疗费用列入家庭个人账户门诊统筹基金支付范围：

1、在基层定点医疗机构门诊就医发生的《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物），属于医保乙类目录范围的按规定比例支付；

2、诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。

3、开展城乡居民家庭医生签约服务的费用。

4、其他符合规定的费用。

下列医疗费用不纳入家庭个人账户门诊统筹基金支付范围：

1、未在定点的基层医疗卫生机构及跨县（区）定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

2、享受门诊特殊慢性病待遇期间因该病种发生的普通门诊医疗费用；

3、已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

4、住院期间发生的普通门诊医疗费用；

5、应当从工伤保险基金中支付的；

6、应当由第三人负担的；

7、应当由公共卫生负担的。

（二）门诊特殊慢性病待遇

城乡居民整合后，门诊特殊慢性病种共计有23种，病种及年度报销限额如下：1、糖尿病限4500元；2、脑溢血脑梗塞、脑血栓形成限3000元；3、慢性阻塞性肺气肿限2500元；4、慢性肝炎限3000元；5、肺结核病限2000元；6、精神病限1000元；7、艾滋病限7000元；8、高血压病限3000元；9、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上限3000元；10、冠心病冠脉支架置入术后限3000元；11、老年痴呆症限4000元；12、肾病综合征限2000元；13、重症肌无力限3000元；14、癫痫限3000元；15、肝硬化失代偿期限4000元；16、血吸虫病限4000元；17、帕金森氏综合征；18、系统性红斑狼疮；19、再生障碍性贫血；20、恶性肿瘤；21、血友病；22、器官移植后抗排斥治疗；23、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。

患多种门诊特殊慢性病种的，最高限额以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过7000元/年。

帕金森氏综合征、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、血友病、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）年度最高支付限额按住院统筹基金（含大病医疗保险）年度最高支付限额执行。

所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金年度最高支付限额及大病保险年度最高支付限额计算范围。参照住院支付比例执行，即一级（含一级以下）定点医疗机构支付90%、二级定点医疗机构支付80%、三级定点医疗机构支付60%。

（三）住院待遇

1、起付标准和政策范围内的医疗费用支付比例：

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定个人先行自付的费用、超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

经市、县（区）医疗保险经办机构审批转往本市以外医保定点医疗机构住院的按本市三级定点医疗机构的待遇标准支付住院医疗费。

未经市、县（区）医疗保险经办机构审批在本市以外医保定点医疗机构住院的，起付线为800元、住院政策范围内的医疗费用按35%的比例支付。

2、城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付额度为10万元。

（四）大病保险待遇

城乡居民在参加基本医疗保险的同时即参加了大病保险。大病保险的保费为每人32元，直接从城乡居民医保基金中划拨，参保居民不需另行缴费。城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为35万元。

1、在一个医疗保险年度内，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金（含门诊特殊慢性病）年度最高支付额度以上政策范围内的医疗费用由大病保险基金按照90%的比例支付；

2、住院统筹基金支付费用4.5万元至10万元段内由大病保险基金按照90%的比例支付。

3、住院统筹基金支付费用4.5万元以下的，参保居民年度累计自付的政策范围内住院（含门诊特殊慢性病）医疗费用超过上上年度我市城乡居民加权收入（2015年为22135元）以上的医疗费用，由大病保险的公司按照50%的比例支付。

4、大病特药政策：为减轻患恶性肿瘤的部分参保人使用特种高价药物的医疗费用负担，将符合国家和省人社厅规定的特殊用药纳入大病保险支付范围。七种特药分别为：甲磺酸伊马替尼胶囊（片）、注射用培美曲塞二钠、重组人血管内抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、注射用雷替曲塞、尼洛替尼和达沙替尼。其对应的病种包括慢性粒细胞白血病、恶性胃肠道间质肿瘤、恶性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌、乳腺癌，结直肠癌。城乡居民七种特药按70%的比例由大病保险公司支付。享受大病保险特殊用药的参保人年度最高额度在35万元的基础上作相应额度的增加。

5、大病医疗保险救助政策：救助对象为特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员。救助对象在一、二级定点医疗机构住院报销取消起付线；门诊特殊慢性病年度定额封顶线不足4000元的全部调整为4000元；城乡居民大病保险起付线降低50%；救助对象患耐多药肺结核等15种重大疾病其发生的合规费用在二级、三级医疗机构报销要补足到80%和70%；儿童苯丙酮尿症发生的门诊医疗费用、购买不含苯丙氨酸成分的特殊食品费用按70%比例支付；购买人工耳蜗费用在定额内按70%的比例支付。以上七个方面，提高的待遇由城乡居民大病保险承保公司支付。

六、计划生育待遇

参保居民因生育需要进行早孕检查与建册，产前检查、产后访视等发生的符合规定的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，并由普通门诊统筹基金按规定支付。

符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围，并设最高支付限额，具体标准为：单胎顺产1000元，多胎顺产1500元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

七、未成年人因疾病或意外事故死亡者，由统筹基金另行一次性支付死亡补偿金10000元（不含在校大学生）。

八、尿毒症免费血透救治：

根据《关于印发〈南昌市尿毒症免费血透救治工作方案〉的通知》（洪卫医妇字〔2011〕180号）文件规定，血液透析收费标准为：三级医院400元/次、二级医院360元/次、一级医院320元/次。每人每周免费做2次血液透析，每年按52周计算。属于参加城镇职工医疗保险的困难患者，由属地医保经办机构按收费标准的85%报销；属地民政部门按收费标准的10%给予医疗救助；剩余5%救治费用由定点医疗机构减免。属于参加城镇居民医疗保险、新农合的困难患者，由当地医保、新农合经办机构按收费标准的70%报销；属地民政部门按收费标准的20%给予医疗救助；剩余10%救治费用由定点医疗机构减免。

九、贫困家庭重性精神病患者免费救治：

根据《关于印发南昌市贫困家庭重性精神病患者免费救治工作方案的通知》（洪卫医妇字〔2012〕200号）文件规定，一个周期急性期住院治疗时间为30天；如病情需要，可延长至45天。定额补助指导标准：三级医院为6500-7500元、二级医院为5500-6500元、一级医院4000-5500元。如患者住院时间未达到定额规定天数，按定额标准转换成床日付费，三级医院每天每床220元、二级医院每天每床190元、一级医院每床140元。基本医疗保险、大病医疗保险和医疗救助按8：2进行补助。

十、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险

1、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的参保对象为当年农村建档立卡的贫困户家庭成员、农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村家庭低保人员。

2、2017年农村贫困人口重大疾病医疗补充保险筹资标准为每人90元，由区财政全额负担。

3、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的补偿范围为经城乡医保、城乡医保大病保险补偿后，需由个人负担的住院和门诊慢性病医疗费用。普通门诊费用不纳入补偿范围。

（1）城乡居民医保目录内医疗费用。参保的农村贫困人口医疗费用，按现行城乡居民基本医保和大病保险政策报销后，需个人自负的目录内医疗费用，由重大疾病医疗补充保险补偿90%，个人负担10%。

（2）城乡居民医保目录外医疗费用。参保的农村贫困人口医疗费用中需个人全额负担的目录外医疗费用，对属县（区）级以上综合医院认定的、该疾病治疗必需的、无法替代的药品和医疗器材费用，由重大疾病医疗补充保险补偿75%，个人负担25%。

（3）经城乡居民基本医保、大病保险和重大疾病医疗补充保险报销补偿后，仍需个人负担医疗费用，符合医疗救助条件的可向民政部门申请城乡医疗救助。

（4）农村贫困人口重大疾病医疗补充保险补偿不设起付线，年封顶线为25万元。

十一、 城乡居民因下列情况造成的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付

    1、应当从工伤保险基金中支付的；

　  2、应当由第三人负担的；

　  3、应当由公共卫生负担的；

　  4、在国外或港、澳、台地区就医的；

    5、因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、自残、违法犯罪等所致的；

    6、按有关规定不予支付的其他情形。

十二、经办流程

1、大病特药申请审批流程

（1）参保患者在指定特药定点治疗机构的医保管理部门领取并填写《江西省城镇大病保险特药使用申请表》和《江西省城镇大病保险特药使用评估表》，并经取得医保定岗医师资格的指定责任医师签名确认后，在指定特药定点治疗机构的医保管理部门签署意见并盖章。

（2）参保患者持已签署意见的《申请表》、《评估表》，及有关材料：身份证复印件、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小节等）向医保经办机构提出申请。

（3）医保经办机构按规定对申请特药待遇的相关材料进行资格审核，对符合条件的参保患者在医保信息系统予以身份标识，可享受大病保险特药待遇。

（4）特药待遇资格自核准之日生效。待遇享受期为一年，期满后仍需继续使用特药治疗的，须重新申请。

2、意外伤害住院报销流程

（1）因意外伤害在定点医疗机构住院的，入院3天之内由参保人家属携带医保卡、入院记录到医保经办机构填写《意外伤害调查表》；

（2）参保居民必须经乡镇医保所在《意外伤害调查表》核实盖章，盖章后交区医保局登记复核；

（3）区医保局在10个工作日完成调查复核工作（特殊情况除外），如属于医保报销范围内情形的，予以签字盖章；

（4）参保人凭签字签章的《意外伤害调查表》至医院结算窗口办理报销手续。

3、特殊病门诊的申报和报销流程

（1）申报流程：参保人可提供3年内的出院小结、疾病证明书、门诊病历、与病种相关的检查、化验报告单（复印件需盖医院章）等相关证明材料向医保经办机构申报（城乡居民到乡镇医保所申报）。每月月底医保经办机构组织专家鉴定，审批通过后次月初办理《特殊病门诊专用病历处方本》，并录入医保系统。

（2）报销流程：参保居民直接持医保卡、《特殊病门诊专用病历处方本》直接在自己选定的医保定点医疗机构门诊就医报销。

注意事项：每种特殊病种都有用药目录和检查治疗范围。

4、申请异地转诊就医流程

（1）办理条件：本地三级以上定点医院或专科医院多检查会诊仍未确诊的疑难病症患者或本地无条件检查或无条件治疗的危重病人。

（2）办理程序：由三级定点医院或专科医院主治医生填报《基本医疗保险转诊转院申请表》→科主任签字→医院医保科审核盖章→医保局审核同意转外治疗。

5、申请异地安置流程

异地安置指在统筹地区以外长期居住的参保人员，包含以下几种情况：

（1）在统筹地区以外居住6个月以上（长期居住地居委会、村委会出具证明材料）；

（2）投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女，确定需要在外地居住6个月以上（长期居住地居委会、村委会出具证明材料；亲属关系证明材料）；

（3）参保学生在外地就读、实习、见习超过6个月（所在学校出具证明材料）；

（4）跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属，时间超过6个月以上（所在单位出具证明材料）。

以上情况的参保人应向区医保局提出异地安置申请，填写《基本医疗保险异地安置申请表》，并选择1—3家不同等级居住地的医疗保险定点医疗机构盖章和居住地医保经办机构盖章，最后提交区医保局登记备案，参保人员在备案后的异地定点医疗机构发生的符合规定的医疗费按规定予以报销。

6、零星报销流程

特指由于客观原因不能在医院进行刷卡看病，需要到医保经办机构申请报销医疗费用的情况。零星报销主要包括以下几种情况：

（1）急诊入院：因急诊、抢救就近在非定点医院住院，不能刷卡报销的（须提供医院急诊证明）；

（2）转外就医：需要办理异地转诊手续并经审批；

（3）异地安置：需要办理异地安置手续并经审批；

（4）末成年人意外伤害及死亡补助：末成年人意外伤害需提供学校或街办的相关证明材料；因疾病或意外事故死亡还需提供以下材料：死亡证明（因病死亡的提供医院死亡证明，因意外事故死亡又没有入院的须提公安局死亡证明）、火化证明（或丧葬证明）、户口本注销证明、公安局出具受益人与被保险人关系证明、受益人身份证、委托书。

参保居民提供以下材料到乡镇医保所：医保卡、身份证及复印件（儿童提供户口本及户主身份证）、住院发票原件、出院小结原件、费用清单原件、转诊审批表（转外）、外伤调查表（外伤）、准生证（居民生育）、银行账号。

零星报销的期限：出院后60天（以出院时间为准），逾期视为放弃报销。

7、 定点医疗机构就医报销流程

参保居民在定点医疗机构就医携带好社会保障卡（医保卡）、身份证，办理入院时刷卡入院，定点医疗机构按参保患者进行管理。出院时在定点医疗机构结算窗口进行即时结算。在县域内的定点医疗机构住院实行“先住院后付费”制度。

十一、 医保网站及微信查询平台

1、参保人员可以登录新建区医保网站进行医保政策查询和留言

2、参保居民可以在微信关注“医保查询平台”，可以查询是否正常参保。

3、业务咨询电话：0791—83735700。