聚力新医保难点焦点  全力推进五型医保建设

南昌市新建区医疗保障局

（2019年12月12日）

自今年2月28日挂牌成立以来，在区委、区政府的坚强领导下，我局作为全市最大的医疗保障服务群体工作区，迅速进入角色，攻坚克难、发展创新，以致力为全区70万人民群众提供优质、高效、便捷、安全、贴心的医疗保障服务为己任，不断巩固好、发展好广大参保群众的利益。

答好让全区70万人民群众满意的“时代之卷”，就是要立足实际，找准工作的切入点、着力点和突破点。明年，我局将从以下七个方面破题，助力医疗保障工作“出彩”。

一是落实健康扶贫三年攻坚行动目标。根据《新建区健康扶贫三年行动实施方案》文件精神，我局坚持精准方略，将努力实现“应保尽保”全覆盖，大幅度降低大病保险“起付线”，逐步提高并取消“封顶线”；进一步简化慢性病审批程序，加大医疗救助帮扶力度；积极推动区域内定点医疗机构“先诊疗、后付费”制度落到实处，生命“绿色通道”全线贯通。同时，进一步筑牢基本医疗、大病保险、医疗救助、商业补充保险等健康扶贫“四道保障线”，将建档立卡贫困患者住院最终实际报销补偿比例控制在90%的适度要求，到2020年逐步过渡到城乡医疗救助制度提供兜底保障。

二是强化基金监管严厉打击欺诈骗保。打击欺诈骗保、维护基金安全是今后各级医疗保障部门重中之重的工作，明年，我局将严格按照省、市的统一部署安排，全面开展打击欺诈骗保专项治理工作，集中力量持续深入打击全区医疗保障领域欺诈骗保行为，对辖区内所有医保定点医疗机构进行严格核查、复查，严肃查处医保定点医疗机构各种违规、违法行为。通过现场核查销号，督查整改落实，确保“不敢骗、不能骗、不愿骗”自觉行为成为一种常态。

三是推动普通门诊统筹稳妥有序开展。按照市里统一要求，从明年开始，要正式推行城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作。普通门诊统筹工作是完善医疗保障体系的重要内容，是提高居民门诊待遇的切实需要，也是对完善居民医保体系的又一民生要求。2020年，我局将通过“保基本、强基层、建机制”，充分发挥医疗保险在医改中的基础性作用，积极引导城乡居民合理利用卫生资源，切实减轻城乡居民普通门诊医疗费用的负担。加快做好门诊统筹签约工作，对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，完善门诊统筹报销制度，让全区城乡居民充分享受到这项惠民政策红利。同时，通过压实责任、合力推进，建立健全长效考核机制，不断提升城乡居民对门诊统筹政策的知晓度和满意率，确保城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作精准实施。

四是抓好落实药品集中带量采购工作。针对“看病贵”、“药价贵”问题，国家组织药品集中采购和使用试点，这既是降低虚高药价、提升群众获得感的民生工程，更是全面深化改革的政治任务，也是围绕主要问题和关键环节，探索药品招采机制和以市场为主导的价格形成机制创新的改革举措。按照国家、省、市医疗保障局部署，我局承担着全区公立医院药品带量采购监管职责，做好医保支付和结算，确保达到降药价、促改革的目的，让人民群众好用药、用好药，是一项重大的常态化工作。我局将扎扎实实做好药品集中带量采购，为实现药价明显降低、减轻患者药费负担，积极主动作为。同时，围绕降低企业交易成本、净化流通环境，进一步引导公立医院规范用药。

五是探索生育保险职工医保合并实施。今年3月份，国办印发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务“一体化”，预计年底前将实现两项保险合并实施。2020年，我局将严格按照省、市上级业务部门部署安排进行积极探索，提前进行数据分析，为下一步工作的全面实施做好可实施、可操作、可研判的预案。

六是推动异地就医结算更加简化便捷。我局高度重视这项由李克强总理亲自抓、亲自推的工作，以同样适用的“一站式受理、一站式办结”的工作方式，引导异地就医群众合理选择、合理治疗，进一步便捷了参保群众异地办理医保业务。现在，异地就医定点机构明显增加、异地就医备案更加方便快捷、异地就医政策更加深入人心、异地就医结算规模明显增大。针对存在的异地就医信息系统功能不完善、异地就医简化政策落实不到位、异地就医便捷备案渠道不畅通等影响参保群众异地就医获得感的堵点痛点，下一步，我局将大力推进医保经办服务标准化管理，进一步加大工作力度，落实落细异地就医各项政策要求，打通异地就医的“最后一公里”。

七是进一步强化对定点医疗机构监管。为保障参保群众合法权益，防止基金不合理支付，进一步规范定点协议医疗机构服务行为，确保医保基金安全运行。我局将加强协议管理，对定点协议医疗机构建立长效管理机制，实行协议管理，协议细化服务内容、质量等指标，明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务定点机构，实行退出机制，取消定点资格；加强日常监管，加大检查力度和频次，采取定期、不定期联合检查，以明查暗访、专项抽查等形式，对在院在床情况、病历书写是否合规，药品使用、治疗环节是否符合临床路径相关要求，药品进销存是否规范，入院登记、日常信息登录是否及时真实完整等情况进行全面检查，从源头上有效遏制和预防套取医保基金行为的发生；加强社会监督，严格落实《南昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，进一步畅通监督渠道，公布监督举报电话，主动接受社会监督。定期通报医疗机构在医疗服务行为方面的违规、违约问题，做到警钟长鸣，防微杜渐。同时，对医疗机构存在严重违规、违约行为的，提请约谈，并责令其限期整改。

通过全局上下不懈努力，2019年开局良好，新的一年，我局将以对医疗保障事业高度负责的态度，以时不我待攻坚克难的战斗精神，进一步加快智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保“五型医保”建设。相信在区委、区政府的坚强领导下，我局必将为打造“大南昌都市圈先行典范区”贡献医保的智慧和力量。