新建区医疗保障工作在区委区政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，牢记习近平总书记视察江西时候的“勇争先、做示范”的殷殷嘱托，始终坚持人民至上为根本，以改革创新驱动为主线，以效能作风建设为抓手，以全民医保满意为目标，扎扎实实，兢兢业业，为全区63万多参保人员的美好向往而奋力前行，现将主要情况汇报如下。

一、2020年度改革工作总结

1.主要成效

（1）疫情医保政策为参保对象安心减费。新冠疫情防控期间制定的医保政策，安抚人心，提高信心，赢得民心，有效的引导了广大参保人员同心同向，坚决打赢新冠疫情防控阻击战，确保新冠患者不因医疗费用问题延误救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。同时，共计为695家单位企业减免297万元医疗保险参保费用，44家单位企业减免39万元生育保险参保费用，获得全区社会总体评价一致向好的舆论氛围。

（2）异地就医报销为参保人员扩面增益。异地就医结算系统上线以来，我区异地就医备案率逐年提高，异地就医结算人次、资金稳步上升，参保人满意度高不断提升。目前异地结算定点医院37014家，异地结算定点药店1593家，覆盖面大幅提高，推行“零跑腿”，实现“云备案”，多途径完成异地就医备案工作。2020年1-10月份异地安置备案319人次，异地转诊备案1494人次。2020年1-9月份异地就医直接结算1087人次，结算金额1120.38万元。

（3）医保经办流程为参保人员优化提质。今年，通过不断优化调整医保经办服务流程，有力提升政务服务水平，进一步推动优化营商环境政策措施落实，助力全区经济健康持续发展。基本落实了“只进一扇门”机制，夯实打造了“一站式”服务窗口，稳步实现了窗口服务“一单式受理”、“一链式办结”。努力让广大参保人员“最多跑一次”的良好状态已经基本建立，有序构建了医保经办服务的“标准化”和“信息化”服务。同时，参保人员的门慢病办理更加方便，直接到区人民医院鉴定办理；贫困人员门慢病权限下沉到乡镇，不再往返区、乡镇办理，再次打通了医保服务群众的最后一公里。

（4）普通门诊统筹为参保人员保驾护航。今年以来，通过建立健全普通门诊统筹制度，为我区参保居民构筑住院+门诊慢性病+普通门诊统筹三重保障待遇的主要环节，也是提高我区参保群众医疗保障水平的重要举措，对减轻参保居民门诊医疗费用负担，支持基层医疗机构发展都具有重要意义，是医保政策从有到好，从广覆盖到高质量发展的有力见证。今年1-10月份，城乡居民门诊统筹就诊人次为33.15万人次，门诊统筹总费用为2380.32万元，门诊统筹报销1434.83万元。

（5）两险合并实施为参保人员省心省力。生育保险和职工基本医疗保险合并后，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应当前的经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制，参保人员可以更加方便快捷地享受综合性医疗保险政策。今年1-10月份，生育保险报销314人次，报销金额517.87万元，其中生育津贴389.83万元，生育费用报销128.04万元。

（6）药品集中采购为参保人员降费添福。根据上级统一部署，今年第一批国家组织药品集中采购落地实施，药品平均降幅59.84%，最大降幅97.64%；第二批国家组织药品集中采购中选结果开始执行，药品平均降幅71.46%，最大降幅96.43%，参保人员购买药品更加便宜，获得了实实在在的政策红利。

2.主要举措

（1）全面开展新冠肺炎疫情防控阻击战。初春，面对突如其来的新冠肺炎疫情，我局严格按照中央和省、市、区疫情防控工作部署，第一时间成立了工作领导小组，迅速开展工作，向区新型冠状病毒肺炎救治定点医疗机构预拨医保专项资金，确保新冠患者不因医疗费用问题延误救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。第一时间推行“十个办”等不见面经办模式。第一时间落实职工医保单位缴费部分减半征收政策，延长基本医疗保险费用补办补缴时间。第一时间放宽慢病处方满足患者用药需求，放宽慢病患者长期处方用药量至3个月。第一时间开展对定点零售药店的专项检查，督促药店不能趁机哄抬价格、行骗牟利，严禁对防疫用品涨价销售。建立区域内定点民营医疗机构发热、咳嗽门诊就医登记和定点零售药店发热、咳嗽购药登记日报制度。

（2）深入推进异地就医直接结算工作。针对以前异地就医手续相对繁赘，为改革出新，我们一是熟悉业务，加大宣传。组织全局业务经办人员、乡镇医保专干和定点医疗机构的经办人员举行了9期培训，印制了10万份宣传手册。二是健全机构，双向服务。我局设立了“异地就医业务经办窗口”，由专人负责办理该项业务，同时积极创造条件，逐步推行“不用跑”政务服务。三是加强协调，形成合力。我们与区人社局信息中心、工商联等部门协调对接，并主动服务，加强与有关部门沟通协作。

（3）不断简化经办流程并提升服务水平。按照省、市“放管服”改革精神，我局突出“阳光医保”建设重点，明确目标，强化措施，有力提升政务服务水平，进一步推动优化营商环境政策措施落实，助力全区经济健康持续发展。今年，我们将门慢病鉴定办理权限放到前沿，即区人民医院直接办理；贫困人员门慢病权限下沉，由乡镇医保专干和乡镇定点医疗机构协力办理，进一步方便了参保人员的门慢病办理。此外，我们积极推进“最多跑一次”机制，有序构建“标准化”服务。推出了延时错时特约服务，进一步便捷了办事群众。同时，主动为离休干部提供亲情化服务，从2005年到现在，十五年如一日，我们“初心”不变、“真情”不移，服务对象从当初的120多人到现在的50多人，常年为行动不便、子女不在身边的离休干部实行上门收取医药费，报销后上门，以高频度的出勤率赢得了高分值的点赞率。

（4）全面启动城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹。2020年1月1日开始，我区已全面推行城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作，区政府办下发了《关于印发新建区城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹经办管理工作职责分工的通知》，明确了职责分工，压实责任、合力推进。全面动员各方面力量，加强舆论宣传，不断提升城乡居民对普通门诊统筹政策的知晓度，促进参保居民早签约，早受益。

（5）切实推动生育保险和职工基本医疗保险合并实施。按照市政府办公厅下发的《关于印发南昌市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》，我局严格按照省、市上级业务部门部署安排积极推动，全方位进行数据分析，为生育保险职工医保合并的全面实施做好可实施、可操作、可研判的预案，现在该项工作已顺利开展。

（6）认真开展药品实施集中带量采购。根据省医疗保障局下发的《关于执行国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围中选结果的通知》文件精神，我区已经组织完成了2次集中带量采购工作任务，全区26家公立医疗机构开展带量采购工作，共采购带量采购药品42种，共计226809盒，金额2021129.6元。集中带量采购药品价格大幅度下降，让老百姓以低廉的价格用上了高质量的药品。目前正在进行第3次集中带量采购工作。

二、2021年度改革工作打算

一是进一步以党建加业务提升工作效能。我局将以“不忘初心、牢记使命”制度为长期抓手，坚持人民至上的服务宗旨，以巩固和完善解放思想、彰显省会担当活动为基础，进一步推进全面从严治党主体责任深入落实。围绕强化“三个意识”，着力解决“是什么”的问题。要始终坚持问题导向，进一步改革创新“党建+医保”思路，逐步完善医疗保障局科室布局和功能，强化医保各项服务能力建设，推动我局年度工作圆满完成。

二是进一步落实药品集中带量采购工作。按照国家、省、市医疗保障局部署，我们必须扎扎实实做好药品集中带量采购，为实现药价明显降低、减轻患者药费负担，积极主动作为。同时，围绕降低企业交易成本、净化流通环境，进一步引导公立医院规范用药。

三是进一步促进异地就医结算更加简化便捷。针对存在的异地就医信息系统功能不完善、异地就医简化政策落实不到位、异地就医便捷备案渠道不畅通等影响参保群众异地就医获得感的堵点痛点，下一步，我局将大力推进医保经办服务标准化管理，进一步加大工作力度，落实落细异地就医各项政策要求，打通异地就医的“最后一公里”。

四是进一步强化对定点医疗机构监管。我局将强化协议管理，通过协议细化服务内容、质量等指标，明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务定点机构，实行退出机制，取消定点资格；强化日常监管，完善事前、事中、事后稽核机制，联合大病保险公司、购买第三方服务加强监管力量，有效遏制和预防套取医保基金行为的发生。

南昌市新建区医疗保障局

2020年12月3日