坚守为民情怀  书写医保发展新篇

-南昌市新建区医疗保障局2025年工作总结及2026年工作规划

2025年，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，以及习近平总书记考察江西重要讲话精神，在区委区政府的坚强领导下，以保障参保人员为中心，紧盯参保、医保经办和基金监管三条工作主线，推动医保工作高质量发展，持续唱响“好新建·美生活”主旋律。

一、2025年怎么看

1.组织体系持续完善，保障底线越织越牢

（1）强化党建引领医保发展。深入学习领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要批示指示精神，全面贯彻落实习近平法治思想，坚持把党的建设贯穿医保工作全过程，纵深推进全面从严治党，切实做到管好班子、带好队伍，加强医保干部职工管理和考核。全年开展内控检查2次，集体学法4次，进行宪法等普法宣传6期，党组会议召开14次，对党员干部和主要岗位人员24人次进行谈心谈话，开展作风建设通报4期，涉及干部职工20人次。建立了包括党员干部和人大代表等参与的10人医保基金管理社会监督员队伍，加强民主监督，实现党建引领各项社会事业和医保工作融合发展。

（2）优化服务推进参保扩面。2025年全区职工参保6.55万人，居民参保42.68万人，总参保人数49.23万人，参保率96.57%。应参保人员“一人一档”任务数58.52万条，建档50.11万条，建档率85.63%。累计受理医保业务6.4万余件，其中前台和电话咨询2.3万余件，城乡居民参保登记变更1万余件，城镇职工参保登记1.58万件，城镇职工暂停参保1.18万件、参保人信息维护0.21万条，城镇职工转移接续626件，异地就医备案503件，退费申请业务587件，办结率达99.98%。持续优化经办服务流程，将参保登记等高频业务办理时限由5个工作日压缩至即时办结，显著提升群众办事效率。

（3）夯实管理规范慢病结算。全年办理慢病9742人，其中一类慢病1431人，二类慢病8311人，累计办理慢病7.2万人次。去年共39.08万人次慢病就医，慢病报销13326.41万元，其中区域内22.6万人，慢病报销6740.76万元，区域外16.48万人，慢病报销6585.65万元。

2.基金监管持续加码，安全防线更加坚固

（1）扎实开展群腐工作。对标对表《新建区医保基金管理突出问题专项整治工作方案》的工作重点，全面排查有效线索问题（含中央、省委督导和区委巡察发现问题）38条，目前都已整改到位，向区纪委监委报送问题线索21件，立案14件；向区卫健委移送线索8条；向区民政局移送2条，向区市场局移送3条，向区公安部门移送12条。区纪委监委对本部门工作人员发现线索3条，已立案。给予医保支付资格扣分共涉及23个医疗机构，扣分30分。我区专项整治累计追回违规医保基金1026.27万元，占区域内基金支出比重2.8%，行政处罚207.33万元，解除协议13家，暂停服务协议9家，全力保障医保基金安全运行，自觉接受社会和舆论监督。

（2）加强医保基金监管。结合群腐工作，组织定点医药机构围绕串换项目、重复收费、超标准收费、过度诊疗等问题开展自查自纠，共161家定点医药机构自查自纠退回592.26万元。摸排梳理本部门有效问题线索21条（局机关5个，医保中心16个），制定60条措施，均已整改到位。对全市民营医院开展交叉检查，涉及违规医保基金35.21万元，其中33.87万元已自查退回，剩余1.34万元已追回并对其进行行政处罚。另外对10家定点民营门诊部开展现场检查，共计追回3.59万元。通报行政处罚案件35例，警示教育曝光22例。

（3）查处基金典型案例。专项整治期间，查处一例典型案例：李某，男，江西省南昌市新建区昌邑乡昌南村二片特困参保对象，参保状态正常，无门慢病备案记录，经核实：该参保人于2022年到2024年在不同定点医疗机构发生了医疗费用79.80万元，其中医保统筹金额0.47万元（均为门诊诊查费），医疗救助1.06万元，民政兜底费用78.14万元（均未支付），涉案的3名嫌疑人已提起公诉，依法依规处理。

（4）标准化成果惠及参保人。分8个片区43人，分别对接1家血防站、3家二级医疗机构、5家监狱医院、16家乡镇（经开区）卫生院和143家定点零售药店，压实各级责任，建立网格清单，派发服务联系卡，印制宣传单4万份，启动三级网格化服务程序，联合16个乡镇单位进行宣传发动参保，将基层医疗组织管理体系网格化图和“守住群众钱袋子”宣传资料上墙，村村通结算从2024年的160家增加到184家。通过网格精准排查、指导自查与智能审核，累计追回村卫生室违规使用医保基金11.08万元，重点查处超标准收费、超医保限定支付等违规行为，为基金安全筑牢“防护墙”。

（5）建章立制改进工作。研究制定《关于进一步加强医疗救助待遇保障工作的通知》《关于印发<南昌市新建区医疗保障局医保网格化服务模式提升群众满意度方案>的通知》《关于加强离休干部医保待遇保障工作的通知》《关于进一步优化门诊慢特病管理工作的通知》《关于进一步规范生育津贴报销工作的通知》，以更优质的服务惠及广大参保对象，以更严实的举措维护基金安全，切实提升参保群众的获得感与幸福感。

3.政策待遇全面保障，经办服务显著提升

（1）基金监测闭环处理。全年共核查省市医保监测中心下发监测单22个，依托省市医保智能监控系统，追回监测到的382家定点医药机构违规金额，共计16.97万元。对省监测中心下发的超量开药参保人进行分析核查后，将涉嫌诈骗的2名参保对象移送公安机关。

（2）乡村振兴巩固提升。全区困难人员共3.12万人（含有振兴、民政双重身份），其中乡村振兴1.07万人，民政2.05万人，全部参保。全区困难人员零星结算159人次，医疗费用合计799.61万元，基本医疗保险基金累计支付250.2万元，大病保险基金累计支付17.92万元，医疗救助资金累计支付69.82万元。乡村振兴身份人员零星结算28人次，医疗费用合计213.01万元，基本医疗保险基金累计支付59.59万元，大病保险基金累计支付95.44万元，医疗救助资金累计支付13.62万元。

（3）医药管理落地见效。2025年，我区定点零售药店药品追溯码合规率为100%，上传率为98.71%；定点医疗机构药品追溯码合规率为99.90%，上传率为77.55%；全区整体药品追溯码合规率为99.92%，上传率为81.50%。全区药品网采率98.3%，高值医用耗材网采率185.86%，对区人民医院市场调节价医疗服务项目价格进行了备案工作。开展了国家药品集采第5批第3采购周期等11批次13个采购周期医保资金结余留用测算工作，4家医疗机构结余留用资金339.64万元。

（4）医共体预付扎实推进。结合我区2024年医保基金收支情况，分险种对2025年医共体医保基金“打包”付费预付总额和月预拨付额度进行测算并执行，全年预拨22794.6万元，预拨比例3.27%，每月预拨1899.55万元（职工738.35万元，居民1161.20万元），并严格遵照要求，扎实推进全过程跟踪管理。

（5）医疗救助落实到位。定点医疗机构医疗救助人次8.49万人次，支出3059.21万元，其中：住院救助支出2602.96万元，门诊救助支出456.25万元。医疗救助的零星救助107人，救助金额45.57万。居民异地就医报销已让400人受益，受益金额53.58万元。

（6）协议管理规范运行。共受理6家机构年度申报，审核通过2家。全年共完成195家机构协议签订工作，其中定点医疗机构50家、定点零售药店145家。审核100余家定点医药机构重大信息变更材料。职工门诊统筹核定纳入103家符合标准的定点零售药店。门诊慢特病受理31家机构申请材料，审核通过28家。对200家定点医药机构开展星级评定，并对23家机构30人次实施医保支付资格扣分处理。

（7）医保基金收支平稳。收入方面：2025年全区医保收入84248.04万元，其中：职工医保26237.07万元，居民医保46825.9万元，补充医保9452.58万元，大病保险1732.49万元。支出方面：①医保结算73973.31万元。其中，职工医保结算支付24408.18万元，服务就诊74.3万人次，居民医保结算支付49565.13万元，服务就诊16.88万人次。②异地就医月结算1041.6万元，其中：省内职工结算支付268.752万元，服务就诊1.308万人次；省内居民结算支付601.44万元，服务就诊3.66万人次。跨省异地结算170.676万元，服务就诊0.756万人次。③定点药店累计拨付12307.418万元，其中：单体零售药店结算3.816万人次，拨付317.964万元；连锁定点药店结算117.04万人次，拨付7579.58万元；双通道药店结算26人次，拨付11.544万元。④区域外门诊就医90.94万人，占比47.17%，报销金额2363.91万元；区域外住院5.07万人，占比64.59%，报销金额38144.79万元。

4.巡察整改持续深化，整改质效显著提升。2025年3月24日至5月26日，区委第五巡察组对医保局党组进行了巡察，7月3日反馈了巡察意见。根据反馈意见，局党组将反馈的四方面问题，细化分解为30个具体问题，提出了60条整改措施。截至2025年11月30日，30个问题已全部完成整改。整改以来，共纠正违规使用的资金776.11万元，其中追缴违规发放津补贴3.68万元；建立完善制度3项；政务处分2人。区委书记专题会共点出我单位1个具体问题，提出了6条整改措施。截至目前，1个问题已完成整改。

二、存在的主要问题

医保基金监管能力仍有短板。一方面，定点医药结算股室与监测中心、基金监管股的协同联动不够紧密，尚未建立高效联动机制，协同监管效能不足；另一方面，基金事前、事中管理缺乏系统性统筹，呈现碎片化特征，未能构建起一体化的监管体系。

三、2026年怎么干

一是进一步巩固全民参保成果。大力推进城乡居民全民参保，持续扩大职工参保人群。2026年，新建区计划进一步推动全民参保，力争参保率达到99%以上，重点人群全部参保，全面准确完善“一人一档”数据建设，达到95%以上的建档率，持续进行动态维护。

二是进一步提升高频经办服务。按照经办服务分级办理和就近办理原则，全面落实12项医保高频经办服务直接办结，预计完成由医保部门牵头的“生育报销一件事”、“城乡居民参保缴费一件事”4000件。

三是进一步加强基金运行管理。联合稽核专班，针对全区376家定点医药机构，全年开展各类检查不少于450家次，处理违规责任人员不少于120人，向公安、纪检监察、卫生健康等相关职能部门移交线索不少于15条，并采取暂停、中止、解除、支付资格扣分和行政处罚等方式严肃处理。

四是进一步支持创新医药发展。深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》，执行新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采。继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购。全区药品网采率不低于99%，高值医用耗材网采率100%，上传追溯信息累计不低于4000万条。

五是进一步加大“查改治”工作。不折不扣落实上级部署要求，常态化开展群腐问题专项治理工作。①强化门诊慢特病管理。着力委托有资质的商业保险公司承办门慢病业务，签订协议，严格执行本统筹区门诊慢特病政策规定，建立严格的管理服务工作制度和内部财务管理制度，配备专业的工作队伍和相应设备，并进行严格控费管理。②严格处理白名单结算。对不符合条件的就医人员，医保经办机构一律不予结算，语义重复：涉及指“关联到或牵涉到”；及指“至或到达”。有问题的医疗费用材料，通过区医保中心班子例会和局务会上会讨论后实施。③加强外伤报销审核。参保人交材料后，按是否外伤，如果是外伤，联合交警部门，填写调查表，由稽核专班开展外调，核实可报的，电话通知当事人并移交外调表给经办大厅，按调查表意见审核，结算部门做好台账，并转财务部门按规定拨付。④规范生育津贴发放。通过参保单位征缴核定用工参保对象的工资基数，核实用工合同，对数据发现异常的，逐个调查处理。⑤构建单位协同机制。在日常工作中，对医保基金支付金额大的报销材料，通过“三位一体”监管力量加大检查力度；对确认违规的问题线索，移送区卫健、市场监管、公安和纪委监委等部门，严格执行行刑衔接、刑纪衔接。⑥从严开展协议管理。在医保基金日常管理中，加大检查力度，对再次违反医保基金使用管理条例的单位和个人，从重从快处理。⑦强化违规后续处理。对予以行政处罚的医疗机构，通过派驻纪检组同步共享给卫健委派驻纪检组，对相关单位和个人进行处理，进一步震慑欺诈骗保行为，加大线索移送力度，不能一查了之、一罚了之，要规范两定机构执业行为，公立医院要发挥行业主管部门作用，保障基金安全可持续运行。

2026年1月7日