根据全市打击欺诈骗保交叉检查行动的工作部署，新建区医疗保障局高度重视，抽调工作人员、聘请第三方保险公司组成检查组于9月22日至9月27日在南昌县开展了交叉检查。

一、总体概况

南昌县以“双随机”方式抽出8家一、二级定点医疗机构进行交叉检查，其中一级定点医疗机构5家，二级定点医疗机构3家。

二、 主要做法

  检查组分为两个小组对3家县直医院、5家乡镇卫生院同时开展检查，检查方式以现场检查为主，提取相关医保系统数据佐证。

三、现场检查基本情况

（一）南昌县人民医院

现场检查发现4类违规情况，具体情况如下：

1.超标准收费：血气分析（床旁血气分析加收）、游离前列腺特异性抗原测定、总前列腺特异性抗原测定；

2.重复收费：住院诊察费、病房床位费、II级护理、III级护理等超天数收费；

3.超医保支付范围：住院患者使用上传了复方血栓通胶囊、碳酸钙D3、消痛贴膏（限门诊报销药品），使用上传了氨基葡萄糖、胸腺法新（限工伤）；

4.拆分收费：一次性高通量透析器拆分、套换血液透析器。

（二）南昌仁心康复医院

现场检查发现4类违规情况，具体情况如下：

1.超标准收费：神经阻滞治疗、数字化摄影DR、血清总胆汁酸测定等；

2.超医保支付范围：住院患者使用上传了碳酸钙D3、消痛贴膏（限门诊报销药品），使用上传了氨基葡萄糖（限工伤）等；

3.项目串换：皮试串换成变应原皮内试验、肌肉注射；

4.超标准结算：拔罐疗法对应拔罐疗法（闪罐加收）超标4元/次、皮下注射对应肌肉注射超标2元/次。

（三）南昌康定医院

现场检查发现4类违规情况，具体情况如下：

1.项目串换：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液串换成左氧氟沙星氯化钠，右旋糖酐铁粉片串换成右旋糖酐铁等；

2.超医保支付范围：住院患者使用上传了马应龙麝香痔疮膏、碳酸钙D3、酮康唑、壮骨麝香止痛膏（限门诊报销药品）；

3.过度医疗/超标准结算：抽查10份病历全为I级护理，且单次超标18元；

4.精神科部分量表未完全执行到位。

（四）南昌县莲塘镇卫生院

现场检查发现6类违规情况，具体情况如下：

1.查看病历发现：患者拒做检验项目未退费，曾金泉102.4元，甘溢福90元；

2.超标准收费：粪便常规、尿液分析、血细胞分析等；

3.超医保支付范围：住院患者使用上传了除湿止痒软膏、酚麻美敏、六味地黄丸等（限门诊报销药品），使用上传了丹参注射液、喜炎平注射液、银杏叶提取物注射液等（限二级及以上医疗机构）；

4.项目串换：血糖串换成血同型半胱氨酸、中医定向透药疗法串换成有创性心内电生理检查等；

5.重复收费：三级护理同时收取新生儿护理；

6.病历书写不规范。

（五）南昌县泾口乡中心卫生院

现场检查发现2类违规情况，具体情况如下：

1.超医保支付范围：住院患者使用上传了安神补脑液、蓝芩口服液、强力定眩片等（限门诊报销药品）；

2.病历书写不规范。

（六）南昌县塘南中心卫生院

现场检查发现3类违规情况，具体情况如下：

1.超标准收费：静脉输液、单胎顺产接生、氧气吸入等；

2.项目串换：炎琥宁为非医保药品串换为乙类药品；

3.超医保支付范围：住院患者使用上传了丹参注射液（限二级及以上医疗机构），男性患者使用上传了阴道异物取出术（限女性）。

（七）南昌县南新中心卫生院

现场检查发现5类违规情况，具体情况如下：

1.超标准收费：胫骨干骨折切开复位固定术、静脉采血、静脉输液等；

2.超医保支付范围：住院患者使用上传了丹参注射液（限二级及以上医疗机构）；

3.项目串换：炎琥宁为非医保药品串换为乙类药品；

4.类别匹配错误：尿液分析为乙类诊疗匹配成甲类；

5.病历书写不规范。

（八）南昌县渡头卫生院

现场检查发现3类违规情况，具体情况如下：

1.超标准收费：中清创缝合、静脉输液、中换药；

2.超医保支付范围：门诊患者使用上传了清开灵注射液（限二级及以上医疗机构）；

3.项目串换：午时茶颗粒串换成碳酸钙上传医保；

四、意见和建议

（一）对定量的诊疗项目及药品，涉及的费用予以进一步核实并及时追回。

（二）加强对药品使用情况的监管。

（三）加强对违规定点医疗机构“三大目录”维护对照工作的检查，确保医保结算数据准确、规范、及时上传。